重磅!我市發(fā)布新修訂《大慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》
日前,市醫(yī)保局發(fā)布新修訂的《大慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》,明確了我市地方統(tǒng)籌范圍內(nèi)的用人單位及職工、無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱“個(gè)體靈活就業(yè)人員”)等4類人員可以參加職工醫(yī)保。在職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上,建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。新《辦法》已于今年1月1日起施行。
在參保登記方面,新建單位要在成立后的30日內(nèi),持統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書或單位批準(zhǔn)成立的文件,到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。用人單位招用人員,應(yīng)在招用后的30日內(nèi),到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為招用人員辦理參保手續(xù)。首次參加職工醫(yī)保的個(gè)體靈活就業(yè)人員,要求參保年齡男性不滿60周歲、女性不滿55周歲,可到社區(qū)居委會(huì)辦理參保手續(xù)。外地戶籍個(gè)體靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的,可以參加職工醫(yī)保。需要注意的是,個(gè)體靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保需進(jìn)行大病申報(bào)。已患有重大疾病且大部分或完全喪失勞動(dòng)能力的人員,不允許參加職工醫(yī)保。符合參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的,可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集方面,新《辦法》中要求,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照8%比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(職工醫(yī)保7.5%,生育保險(xiǎn)0.5%),職工個(gè)人按2%比例繳納(職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi))。參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的,繳費(fèi)比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例的75%。個(gè)體靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)全部由個(gè)人承擔(dān)。連續(xù)3個(gè)月不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位或職工,暫停其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))待遇。用人單位因經(jīng)營(yíng)困難欠費(fèi)超過3個(gè)月的,可向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出緩繳申請(qǐng),經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核具備緩繳條件的,可簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議,延期繳費(fèi)協(xié)議期限最長(zhǎng)不超過6個(gè)月。延期繳費(fèi)期間,其職工按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))待遇。用人單位欠費(fèi)期間,參保人員發(fā)生保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的,可由本人提出申請(qǐng),補(bǔ)繳欠費(fèi)金額后,辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。個(gè)人補(bǔ)繳保費(fèi)中含有應(yīng)由用人單位承擔(dān)的保費(fèi),由個(gè)人與用人單位之間進(jìn)行清算。
在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)過程中,新《辦法》中明確,參保人員中斷繳費(fèi)申請(qǐng)補(bǔ)繳的,按照辦理醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳手續(xù)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳。個(gè)體靈活就業(yè)人員繳費(fèi)形式變更在每年12月份集中辦理。
從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入人員,按我市相關(guān)政策規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。需要參保人員注意的是,在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí),累計(jì)繳費(fèi)年限為:男不少于30年,女不少于25年。其中,統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入的,本地實(shí)際繳費(fèi)年限不少于10年。繳費(fèi)年限不足的,按照辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行一次性補(bǔ)繳。符合我市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的個(gè)體靈活就業(yè)人員,應(yīng)達(dá)到男滿60周歲、女滿50周歲,且滿足我市繳費(fèi)年限規(guī)定的,可以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。不符合我市按月領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的個(gè)體靈活就業(yè)人員,應(yīng)達(dá)到男滿60周歲、女滿55周歲,且滿足我市繳費(fèi)年限規(guī)定的,可以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)。參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí),非醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原因?qū)е缕湮醇皶r(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的,多繳年限可以沖減本人延期繳費(fèi)年限,不予退費(fèi)。
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方面,統(tǒng)籌基金主要支付住院、門診慢性病、門診特殊治療、國(guó)家規(guī)定的應(yīng)全額報(bào)銷的特殊疾病等醫(yī)療費(fèi)用。參保人員報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)外地醫(yī)院800元;市內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院800元,其他三級(jí)醫(yī)院600元;市內(nèi)區(qū)級(jí)醫(yī)院、廠礦醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院400元;市內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元;當(dāng)年多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元,遞減到200元為止;惡性腫瘤市內(nèi)住院放化療的,不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診實(shí)施一次性手術(shù)治療的醫(yī)療費(fèi)用,納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍,按照住院醫(yī)療費(fèi)用政策報(bào)銷。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和其他自負(fù)費(fèi)用后按照以下比例報(bào)銷:市內(nèi)住院費(fèi)用在職職工報(bào)銷85%,退休人員報(bào)銷90%;住院醫(yī)療費(fèi)用包括市內(nèi)住院前一周和轉(zhuǎn)外住院前兩周發(fā)生的與本次住院疾病相關(guān)的檢查或急診搶救費(fèi)用;轉(zhuǎn)外住院費(fèi)用報(bào)銷比例比市內(nèi)降低10%。需要注意的是,因個(gè)人原因,未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)局工作人員介紹,新《辦法》實(shí)施后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年度最高支付限額調(diào)整為10萬元,比原來提高了2萬元。在大額醫(yī)療保險(xiǎn)方面,大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額調(diào)整為20萬元,比原來提高了3萬元。另外,機(jī)關(guān)企事業(yè)單位可以自愿參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),這類人員在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上,還享受市內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%:在職職工報(bào)銷90%,退休人員報(bào)銷95%;門診指定慢性疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%:在基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種定額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷75%;大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%:市內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷90%,轉(zhuǎn)外醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷80%;個(gè)人賬戶用完后,年度門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)超過2000元的,年底視基金結(jié)余情況,給予一定比例的報(bào)銷等待遇。
大慶日?qǐng)?bào)記者 杜雪
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